01High Claim Denials
ارتفاع نسبة رفض المطالبات
أخطاء بشرية في إدخال بيانات هوية المريض، أو عدم الحصول على موافقة مسبقة، أو نقص الوثائق الداعمة للضرورة الطبية.
الأثر: عملية طويلة ومكلفة لإعادة تقديم الاستئناف مما يعطّل السيولة.
نطوّر الوكلاء الأذكياء ونؤتمت العمليات لتبسيط تدفقات العمل، مع تركيز تطبيقي على القطاع الصحي وشركات التأمين وتحسين كفاءة مراجعة المطالبات.
ثاكنوفا شركة متخصصة في تطوير الوكلاء الأذكياء وأتمتة العمليات، وتوظّف تقنيات الذكاء الاصطناعي وتحليل البيانات لبناء حلول تساعد الجهات على تبسيط الإجراءات، وتقليل العمل اليدوي المتكرر، ودعم القرار. وفي مقدمة تطبيقاتنا في القطاع الصحي وشركات التأمين الوكيل الذكي «بارع» لمراجعة المطالبات الطبية.
نبدأ من التحدي التشغيلي، ونحدد ما يمكن أتمتته أو تحليله أو دعمه بوكيل ذكي، ثم نصمم الحل بما يناسب بيئة العميل وأولوياته.
من الحلول المخصصة إلى الوكلاء والأتمتة والتحليلات.
مقدمو الرعاية الصحية وشركات التأمين وفرق المطالبات.
المقر: الرياض. سنة التأسيس: 2026.
الإسهام في مستقبل تُدار فيه العمليات المعقدة بذكاء وكفاءة، وتُبنى فيه القرارات على بيانات أوضح وسير عمل أكثر اتساقًا.
تطوير وكلاء أذكياء وحلول أتمتة مرنة تساعد القطاع الصحي وشركات التأمين على تحسين دورة المطالبات والعمليات المرتبطة بها، مع إمكانية توسيع الحلول حسب الحاجة.
نربط كل حل بمشكلة عملية وقيمة يمكن تقييمها.
نهتم بجودة البيانات ووضوح النتائج ومسارات التتبع.
نطوّر الحلول بالتعاون مع أصحاب العمل والخبرة.
نراعي الخصوصية والأمن وحدود الأتمتة والإشراف البشري.
نراعي الأنظمة والإجراءات القائمة ونخطط للتوسع التدريجي.
نستند إلى مؤشرات أداء وملاحظات موثقة لتطوير الحل.
نجمع بين فهم الإجراءات، وتصميم الوكلاء الأذكياء، وأتمتة المهام والتكامل التقني؛ مع مراعاة خصوصية سير العمل في القطاع الصحي والتأمين واحتياجات كل جهة.
تصميم تطبيقات لمعالجة المستندات والبيانات، والتصنيف والاستخراج والتلخيص ودعم المهام المعرفية وفق نطاق الاستخدام.
تطوير وكلاء لتنفيذ خطوات عمل محددة، ومراجعة البيانات، واستخدام الأدوات المصرح بها، وإحالة الحالات الاستثنائية إلى المختصين.
تحليل الأعمال المتكررة وتصميم تدفقات رقمية لمراحل المطالبات والمراجعة والتصعيد، مع توثيق الاستثناءات.
بناء تقارير ولوحات متابعة لمؤشرات التشغيل وأنماط الرفض وأسباب التعثر والاتجاهات المحتملة، بحسب البيانات المتاحة.
تحديد حالات الاستخدام والأولويات، ودراسة تكامل الأنظمة والبيانات والحوكمة وخطة التنفيذ مع فرق العمل.
يُحدد نطاق كل خدمة ومخرجاتها ومعايير قبولها بالتعاون مع العميل ضمن مشروع أو اتفاقية مستقلة.
تستهدف ثاكنوفا الجهات التي تحتاج إلى مراجعة بيانات ومطالبات متكررة، وتحسين تدفق العمل بين الفرق والأنظمة، مع إظهار الحالات التي تتطلب معالجة أو تدقيقًا إضافيًا.
دعم مراجعة الفواتير والمطالبات، وتقليل إعادة العمل، وتحسين متابعة الحالات المعلقة والفجوات المحتملة في الفوترة.
مساندة فرق المطالبات في فحص البيانات والتغطية والترميز، وإبراز الأنماط أو الحالات التي تحتاج إلى تحقق.
تسهيل متابعة الفواتير والنواقص والاستثناءات، وتوفير معلومات قابلة للمراجعة لدعم التسوية والمتابعة.
الاستفادة من تقارير العمليات ومؤشرات الجودة والرفض المحتمل لدعم التخطيط وتحديد فرص التحسين.
بارع هو وكيل ذكي يهدف إلى تحليل ومراجعة فواتير التأمين الطبي، والتحقق من اتساق بياناتها مع التقارير الطبية ووثائق التغطية والقواعد ذات الصلة، وإبراز الأخطاء والتجاوزات والمؤشرات التي قد تستدعي مراجعة إضافية.
بارع: تطبيق متخصص ضمن منظومة ثاكنوفا
يركز بارع على تقليل العمل اليدوي المتكرر، وإبراز المعلومات الناقصة أو المتعارضة، ومساندة فرق المطالبات في اتخاذ قرارات أكثر اتساقًا بناءً على القواعد والبيانات المتاحة.
مراجعة مطالبة قبل إرسالها إلى نفيسمثال توضيحي من وصف المنتج
تتوزع وظائف بارع على مراحل متتابعة، تُفعّل وفق نطاق التنفيذ وتوفر البيانات والربط المطلوب.
قراءة الفواتير والتقارير الطبية بمختلف الصيغ (ملفات، XML، PDF، صور) واستخلاص بيانات المريض وأكواد التشخيص والأدوية والإجراءات.
التحقق من مطابقة الأكواد الطبية الدولية مثل ICD-10 للأمراض و CPT / ACHI للإجراءات مع الوصف المكتوب في التقرير الطبي.
مطابقة الخدمات المقدمة مع وثيقة تأمين المريض للتأكد من أنها مغطاة ولم تتجاوز الحد المالي الأقصى.
رصد الفواتير المكررة، وتضخيم الخدمات غير المبررة طبيًا (Upcoding)، وفصل الخدمات لزيادة التكلفة (Unbundling).
قرار تلقائي بقبول الفاتورة، أو رفضها مع تحديد السبب بدقة، أو إحالتها للمراجعة البشرية إذا كانت الحالة معقدة.
أخطاء بشرية في إدخال بيانات هوية المريض، أو عدم الحصول على موافقة مسبقة، أو نقص الوثائق الداعمة للضرورة الطبية.
عدم مواكبة التحديثات المستمرة لرموز ICD-10-AM و AR-DRG، أو عدم وضوح التوثيق الطبي في الملف الإلكتروني.
صعوبة الربط اللحظي بين أنظمة المستشفى الداخلية وبين المنصة الوطنية الموحدة للتعاملات الصحية (نفيس).
بطء دورة التدقيق الداخلي، والبيروقراطية في مراجعة الفواتير لدى شركات التأمين، ونقص كفاءة فريق المتابعة.
عدم وجود آلية واضحة لحساب وطلب نسبة التحمّل من المريض وقت تسجيله وقبل خروجه.
مجال الـ RCM يتطلب مزيجًا نادرًا من المعرفة الطبية والمالية والتقنية والأنظمة الحكومية.
يقرأ الملاحظات الطبية الحرة ويفهم السياق: تشخيص حالي، أم تاريخ مرضي سابق، أم اشتباه تم نفيه.
قاعدة معرفية تفهم الرابط بين ICD-10-AM و ACHI/CPT وتمنع الرفض الناتج عن غياب المبرر الطبي.
دعم DRGs وحزم العلاج الموحدة، ومنع المطالبات المجزأة التي قد تؤدي لرفض الحزمة.
طبقة ذكية خلفية عبر RESTful APIs تظهر تنبيهاتها داخل شاشات نظام المستشفى (HIS) المعتادة.
محرك قواعد سحابي يُحدَّث عند صدور أي تعميم جديد من مجلس الضمان الصحي أو نفيس.
درجة احتمالية قبول من 1 إلى 100 لكل مطالبة قبل إرسالها إلى نفيس.
يعمل باللغة الطبيعية، ويطلب منه المستخدمون تقارير ذكية عن العمليات التي نفذها.
اتصال آمن بتشفير من طرف إلى آخر، يتحرر من قيود وتكاليف أساليب التكامل التقليدية.
تمثل البنود خصائص تصميمية مستهدفة للمنتج، ويعتمد توفر كل خاصية ونطاق أدائها على مرحلة التطوير والتكامل والتحقق.
يعتمد بارع على معايير HL7 FHIR v4 المعتمدة في منصة نفيس، ويتعامل مع مجموعات الترميز المعتمدة في المملكة.
الشركات المرخصة من منصة نفيس التي تمارس نشاط إدارة دورة الإيرادات قليلة جدًا لا تتجاوز عشر شركات، ومعظمها يعالج المطالبات بصورة تقليدية، باستثناء أربع شركات توظف الذكاء الاصطناعي في عمليات محدودة دون أتمتة متكاملة.
بارع وصفٌ لمنتج تقدمه الشركة وفق المعلومات المتاحة. تُحدد قدراته الفعلية ودقة مخرجاته بعد التحقق الفني والتجربة على بيانات ممثلة للبيئة المستهدفة.
فهم الإجراء الحالي، ومصادر البيانات، والأطراف، والقيود والتحديات.
تحديد الوظائف والنطاق والصلاحيات والتكاملات ومؤشرات الأداء وخط الأساس للمقارنة.
اختبار الأداء وجودة المخرجات على حالات ممثلة، ورصد الأخطاء والاستثناءات والتحيزات المحتملة.
تهيئة الربط والصلاحيات والتوثيق والتدريب وخطة الرجوع أو التدخل عند الحاجة.
متابعة المؤشرات، ومراجعة الأخطاء والتغييرات، وتحديث القواعد والنماذج ضمن حوكمة متفق عليها.
تحديد البيانات الضرورية، وضبط الصلاحيات، ودراسة متطلبات الحماية والتخزين والنقل.
تحديد الإجراءات المؤتمتة وحدود القرار والحالات التي تستوجب اعتماد المختص.
حفظ سجل مناسب للمدخلات والنتائج والتغييرات وفق متطلبات الجهة.
تقييم المتطلبات النظامية والتعاقدية ذات الصلة، بما في ذلك متطلبات مجلس الضمان الصحي ونفيس.
لنبنِ الحل القادم معًا
يسعدنا مناقشة احتياجات منشآت الرعاية الصحية وشركات التأمين، واستكشاف فرص تطوير الوكلاء الأذكياء وأتمتة عمليات المطالبات بما يناسب أنظمتكم وبياناتكم.